我國(guó)食管癌發(fā)病和死亡病例約占全球一半，每年有將近50萬(wàn)的新發(fā)食管癌病例.這是一種預(yù)后較差的惡性腫瘤，總的5年生存率在14%左右。其中，食管鱗狀細(xì)胞癌占比90%，主要發(fā)生在食管中段和下段。
兩年前，剛滿60歲的姚大伯（化名）就被查出患有三期食管癌。當(dāng)時(shí)，他幾乎吞不了飯，后來(lái)做了食管癌根治術(shù)，切除了位于食管中段和下段的兩處腫瘤（均為鱗癌）。術(shù)后他進(jìn)行了一周期的輔助化療，但因不良反應(yīng)較重而停藥。此后一年情況穩(wěn)定，檢查未發(fā)現(xiàn)異常。
然而，2019年5月（術(shù)后一年半），PET-CT復(fù)查帶來(lái)了壞消息：左鎖骨上窩、縱膈、腹主動(dòng)脈周?chē)l(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
與其他胃腸癌相比，食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高，特別是在晚期食管癌中。新近的研究還發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)食管癌患者的疾病復(fù)發(fā)和生存方面，淋巴結(jié)對(duì)新輔助化療的反應(yīng)比原發(fā)腫瘤的反應(yīng)更有效。
在醫(yī)生的建議下，姚大伯使用脂質(zhì)體紫杉醇及順鉑進(jìn)行了6周期的系統(tǒng)化療。8月CT檢查顯示治療反應(yīng)良好，僅存在少量殘余病灶。除了有一定程度的乏力和疲倦感外，姚大伯化療后整體狀態(tài)還算良好。
對(duì)于下一步的治療，家屬和醫(yī)生都相當(dāng)謹(jǐn)慎。他們通過(guò)當(dāng)?shù)睾冕t(yī)友國(guó)際醫(yī)療中心，進(jìn)一步咨詢了美國(guó)資深腫瘤專(zhuān)家Edward Wagner博士的第二醫(yī)療意見(jiàn)。
通過(guò)好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，Wagner博士和院內(nèi)醫(yī)生討論了三種不同的治療策略：
一種是觀察等待，直到出現(xiàn)明顯疾病進(jìn)展時(shí)再開(kāi)始治療。這種策略的優(yōu)勢(shì)在于患者未來(lái)幾個(gè)月會(huì)有比較好的生活質(zhì)量，但是預(yù)估不超過(guò)4個(gè)月會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。
第二種是再行兩周期同一方案化療。然而這很可能會(huì)出現(xiàn)疾病耐藥，相同的治療方案獲得良好應(yīng)答的幾率較低。另外，包括神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的不良反應(yīng)可能也會(huì)隨著累積劑量逐漸出現(xiàn)。
第三種是當(dāng)下或是休息2個(gè)月之后給予新的系統(tǒng)治療方案進(jìn)行治療。按照療效從高到低排序推薦的化療方案/藥物分別為：FOLFOX續(xù)以FOLFIRI；口服卡培他濱；帕博利珠單抗。Wagner博士指出，患者分子學(xué)檢查結(jié)果顯示應(yīng)用FOLFIRI方案治療可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的血細(xì)胞減少?？紤]到此風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮推遲使用此方案。
鑒于患者持續(xù)性的乏力和易疲倦的副作用，Wagner博士建議先讓患者休息兩個(gè)月，以改善生活質(zhì)量。因?yàn)槟[瘤治療的目標(biāo)本身也包括改善病人的生活質(zhì)量，休息兩個(gè)月的策略是符合這個(gè)目標(biāo)的。
此外，在免疫療法方面，2019年7月底，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)帕博利珠單抗（商品名可瑞達(dá)，俗稱(chēng)K藥）成為一個(gè)用于治療PD-L1陽(yáng)性晚期食管鱗癌患者的免疫治療藥物。
Wagner博士認(rèn)為，對(duì)姚大伯來(lái)說(shuō)，免疫治療是存在潛在獲益的。雖然PD-L1檢測(cè)為陰性，常提示免疫治療療效較差。但患者腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較高，因此仍可從免疫治療（如帕博利珠單抗）中獲益。
經(jīng)過(guò)近一個(gè)小時(shí)的遠(yuǎn)程會(huì)診討論，Wagner博士與院內(nèi)醫(yī)生就下一步的治療計(jì)劃達(dá)成共識(shí)：休息兩個(gè)月之后，開(kāi)始卡培他濱口服治療；若疾病出現(xiàn)進(jìn)展，則開(kāi)始FOLFOX治療；如果在應(yīng)用FOLFOX期間仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展，采用帕博利珠單抗作為二線治療。
通過(guò)這種“醫(yī)生對(duì)接醫(yī)生”的會(huì)診模式，中美專(zhuān)家共同探討和優(yōu)化了患者的治療方案。疑難重癥患者也不必再“舍近求遠(yuǎn)”異地求醫(yī)，更無(wú)需遠(yuǎn)渡重洋出國(guó)看病，極大節(jié)省了時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)成本，也降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
全球食管癌一半在中國(guó)！我們?cè)撛趺崔k？
我國(guó)食管癌發(fā)病率、死亡率高，不良的飲食和生活習(xí)慣，正是食管癌的重要誘因。
漢鼎好醫(yī)友提醒：
遠(yuǎn)離以下危險(xiǎn)因素，降低食管癌風(fēng)險(xiǎn)。
1. 不良嗜好：煙草和酒精；
2. 化學(xué)因素：亞硝酸鹽、亞硝胺；
3. 生物性病因：黃曲霉菌、毒素等；
4. 維生素類(lèi)缺乏：維生素A、維生素B2、維生素C等；
5. 微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、硒等；
6. 熱食、熱飲：長(zhǎng)期食用燙食（超過(guò)60℃），黏膜一直處在損傷階段，就會(huì)誘發(fā)黏膜的癌前病變；
7. 病毒感染：人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（HPV）感染被發(fā)現(xiàn)和食管鱗癌有關(guān)，在中國(guó)的食管鱗癌病例中都能檢測(cè)出HPV DNA；
8. 相關(guān)疾?。罕热缳S門(mén)失弛緩、Plummer-Vinson綜合征（缺鐵性吞咽困難）、誤食酸堿后的食管狹窄和常染色體性遺傳的掌跖角化??；
9. 遺傳易感因素。
此外，早期和晚期食管癌的預(yù)后相差懸殊。早期食管癌可通過(guò)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并可直接通過(guò)胃鏡下切除達(dá)到完全治愈的目的。而晚期食管癌需要手術(shù)、放化療，不僅損傷較大、花費(fèi)較高，生活質(zhì)量和生存率都較低。
從食管黏膜異型增生到早期食管癌，再發(fā)展成為晚期食管癌，要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的時(shí)間，我們有充足的時(shí)間去發(fā)現(xiàn)異常。因此，現(xiàn)在樹(shù)立預(yù)防意識(shí)還不算晚。
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