被稱作“癌中之王”，肝癌如何有效篩查及早發(fā)現(xiàn)？
前不久，電視劇《山河令》制片人馬韜因罹患肝癌不幸去世。短短半年多的抗癌之路，經歷了介入治療、靶向治療、免疫治療等，終敵不過病魔，令人唏噓，同時也再次向大家敲響了健康警鐘。
肝癌被稱作“癌中之王”，為什么大多數(shù)患者就診時就已經是晚期？肝癌既然有明確的病因和危險因素，那么應該如何對這些危險人群進行有效的篩查與監(jiān)測呢？
肝癌惡性程度高，嚴重危害著中國居民的健康。它的發(fā)生發(fā)展與持續(xù)的肝臟炎癥、修復與纖維組織增生以及肝細胞異常增生有關。各種原因所致的肝硬化是肝癌發(fā)生的主要危險因素。在中國肝癌的病因構成中，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染約占86%。其他病因和危險因素包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝?。ˋLD）、代謝相關脂肪性肝?。∕AFLD）、以及致癌物的長期暴露，如長期食用黃曲霉毒素污染的食物等。
中國是乙肝大國，慢性HBV感染者（指HBsAg和/或HBV DNA陽性6個月以上）約7000萬人，其中肝硬化患者約700萬人，這些人中，肝癌的年發(fā)病率為1%-8%，5年累積肝癌發(fā)病率可達15%-17%。換言之，在慢性HBV感染者中，已經有1/10出現(xiàn)了肝硬化，這些肝硬化的患者中，5年之內肝癌的發(fā)病風險高達16%。慢性HBV感染者發(fā)生肝癌的風險為非感染者的15-20倍。中國慢性乙型肝炎（CHB，指有HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾?。┗颊呒s2000萬-3000萬。這些患者中，將近15%-40%將會進展為肝硬化和肝癌。而各種原因所致的肝硬化是肝癌發(fā)生過程中重要的環(huán)節(jié)，85%-95%的肝癌具有肝硬化背景，不論HBV還是肝癌的負擔在我國均很重。
慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染呈世界性流行，不同性別、年齡、種族人群對HCV均易感。全球慢性HCV感染者約7100萬，中國約有1000萬。慢性HCV感染者發(fā)生肝癌的風險為非感染者的5-20倍。如果HCV合并HBV感染所致肝硬化者，肝癌發(fā)生風險更是單純HBV感染者所致肝硬化的2倍。
酒精性肝?。ˋLD）主要發(fā)生在歐美等發(fā)達國家，與長期過量飲酒密切相關，已成為酒精相關死亡的主要原因之一。2016年全球共有126萬人死于慢性肝病、肝硬化，其中27%是由于ALD所致。同時有24.5萬人死于ALD引起的肝癌，占所有肝癌死亡人數(shù)的30%。在中國，ALD患病率也逐年升高，已成為一個不容忽視的社會和醫(yī)療問題。
代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）是目前全球常見的肝臟疾病，全球患病率高達25%，其中20%-30%可進展為代謝相關性脂肪性肝炎，4%-6%可進展為代謝相關性脂肪性肝硬化，其將成為肝移植的首要病因。中國MAFLD的患病率處于全球中上水平，來自上海、北京等地區(qū)的流行病學調查結果顯示，普通成人MAFLD患病率10年期間從15%增加到31%以上。
肝癌的篩查和監(jiān)測是一項國家公共衛(wèi)生計劃，通過在社區(qū)或醫(yī)院人群中進行篩查，發(fā)現(xiàn)伴有肝癌風險的患者，并將其納入到肝癌的終身監(jiān)測計劃，從而實現(xiàn)肝癌的早期診斷、早期治療，終降低肝癌相關死亡率和總體肝病相關死亡率。
然而，面對如此龐大的肝癌風險人群，如果采用“一刀切”式的篩查和監(jiān)測，不僅提高了時間和金錢成本，而且增加了患者在篩查和監(jiān)測中的傷害，包括身體和心理等。因此，根據(jù)肝癌發(fā)生的風險等級，可以將危險人群進行分層，并由此制定相應的監(jiān)測方案，有利于提高早期肝癌診斷率和降低監(jiān)測成本。
1、低危人群：年齡＜30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動性HBsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、良性復發(fā)性肝內膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。
2、中危人群：年齡＞30歲的CHB患者（無肝癌家族史，無長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎、長期過量飲酒所致的ALD、MAFLD、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者。
3、高危人群：具有下列任何1項。①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、MAFLD、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導致的肝硬化患者；也就是說，只要有肝硬化就符合；②年齡≥30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。
4、極高危人群：高危人群伴有下列1項或多項。①超聲等檢查發(fā)現(xiàn)肝內疑似癌前病變或非典型占位性病變；②血清甲胎蛋白（AFP）≥20ng/ml，伴或不伴異常凝血酶原（DCP）≥40mAU/ml和/或甲胎蛋白異質體3（AFP-L3）≥15%；③影像學或肝組織病理學證實的肝臟異型增生結節(jié)。
由于肝硬化是公認的肝癌的高危因素，因此，可以利用多倫多肝細胞癌風險指數(shù)（THRI）來對肝硬化患者進一步危險分層。總分366分，低危組＜120分，其5年肝癌累積發(fā)病率為1.2%,10年肝癌累積發(fā)病率為3%；中危組120-240分，其5年肝癌累積發(fā)病率為4.4%,10年肝癌累積發(fā)病率為10%；高危組＞240分，其5年肝癌累積發(fā)病率為15.4%，10年肝癌累積發(fā)病率為32%。
那么，可以采用哪些工具進行篩查和監(jiān)測呢？
腹部B超聯(lián)合血清AFP，是肝癌監(jiān)測的優(yōu)選方式。而結合AFP-L3及DCP，可提高早期肝癌的檢出率。動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟B超或血清AFP篩查異常者予以明確診斷的優(yōu)選影像學檢查方法。肝臟特異性增強MRI可以提高對肝硬化增生結節(jié)、低級別不典型增生結節(jié)、高級別不典型增生結節(jié)的鑒別能力，顯著提高早早期肝癌的檢出率。
PET/CT可以同時獲得PET功能代謝圖像和CT解剖圖像，優(yōu)勢互補，能更準確地對病灶定位與定性。但由于肝臟本身代謝活躍，PET/CT診斷肝癌靈敏度不高，不推薦作為肝癌篩查及早期診斷的方法，可用于評估淋巴結轉移及遠處器官轉移的情況。具有典型肝癌影像學特征的肝內結節(jié)，符合肝癌臨床診斷標準的患者，不建議以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。而對于缺乏典型影像學特征的肝內結節(jié)，可考慮在影像引導下行診斷性肝穿刺活組織學檢查。
考慮到檢查的不便性和成本效益，對于肝癌低危人群，一般建議1-2年進行1次常規(guī)監(jiān)測（肝臟B超+AFP）；肝癌中危人群，1年1次；肝癌高危人群，6個月1次；肝癌極高危人群，3個月1次常規(guī)監(jiān)測，6-12個月做增強CT或MRI檢查1次，以提高早期肝癌診斷率。
因此，對于有肝癌風險的人群需要終身監(jiān)測，根據(jù)風險層次制定不同的肝癌監(jiān)測間隔和工具，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和提高肝癌總體生存率關鍵的環(huán)節(jié)。
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