抗血小板治療再添“新軍”!多立維?正式在華上市
伴隨著國人生活水平的提高以及老齡化的加劇,我國心血管病發(fā)病情況也不容樂觀。《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示,我國心血管病患病率處于上升態(tài)勢,目前患病人數(shù)約為3.3億,心血管死亡占據(jù)城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位,已成為人類健康頭號“殺手”。
在各類心血管疾病中,冠心病是發(fā)病率相對較高的一種,目前,我國有超千萬人深受其害,由此帶來的經(jīng)濟和社會負擔十分沉重。那么,冠心病具體有哪些類型?臨床上如何選擇治療方案?相關藥物研發(fā)審批進展如何?日前,北京大學第一醫(yī)院霍勇教授在接受新浪醫(yī)藥記者采訪時,就上述問題做了詳盡解答。
病情兇險,急性冠脈綜合征嚴重威脅生命健康
冠心病是一類多因素所致的疾病,發(fā)病機制復雜,遺傳、環(huán)境污染、各種可控及不可控的心血管危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏運動等相互交織,共同導致了該病的發(fā)生和發(fā)展。
冠心病多見于40歲以上中老年人群,且發(fā)病率隨年齡增加而提高。但近年來,隨著飲食方式的改變,以及熬夜、抽煙、精神壓力等因素的影響,冠心病臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢,我國冠心病平均發(fā)病年齡遠低于歐美國家。
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠心病中較為嚴重的一種類型,是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征,嚴重威脅人類生命健康。據(jù)霍勇教授介紹,ACS主要可分為兩大類,一類是ST段抬高型急性冠脈綜合征,即ST段抬高型心肌梗死(STEMI);另一類是非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS),后者又包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。
ACS的主要病因包括斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化結節(jié)、冠脈痙攣、自發(fā)性冠狀動脈夾層、冠狀動脈非阻塞性心肌梗死和血栓栓塞等。若防治不及時,ACS可能會引發(fā)心功能不全、惡性心律失常、猝死等惡性心血管事件,危及生命。
改善預后,雙聯(lián)抗血小板治療成抗栓基礎
ACS發(fā)病急、病情重、預后不佳,采取積極有效的治療措施是降低ACS復發(fā)風險和死亡率的關鍵所在?;粲陆淌谡劦?,無論屬于哪種類型的ACS,首要的是生活方式干預,患者需要戒煙限酒,多加休息,避免過度勞累和過度緊張、興奮、焦慮。關于臨床治療,則主要有血運重建和藥物治療兩種方式。
血運重建包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(CABG)以及溶栓治療。由于疾病類型及危險分層不同,因此對ACS患者要采取差異化的治療策略?;粲陆淌诮忉尩?,以溶栓為例,對ST段抬高型心肌梗死而言,溶栓是非常有效的治療手段,而對ST段不抬高者則可能有害無益。
藥物治療方面,以減少血栓為目標,需盡早對ACS患者進行充分、持久的抗血小板治療,以便控制疾病進展,改善預后。歐美和中國ACS診療指南一致推薦,所有ACS患者均應接受抗血小板治療。非高出血風險患者,無論是STEMI還是NSTE-ACS,無論是PCI還是單純藥物治療,均建議接受12個月雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)(推薦等級Ⅰ,證據(jù)水平A級)。
DAPT對于ACS患者的重要性,已在多項研究中得以證實。如,一項前瞻性、觀察性隊列研究,納入了54440例瑞典入院接受DAPT治療的ACS患者,旨在評估氯吡格雷和阿司匹林的DAPT持續(xù)時間對患者缺血和出血事件復發(fā)的影響,研究發(fā)現(xiàn),DAPT持續(xù)時間越長,死亡/再梗死/中風事件風險越低。
另外一項中國大型單中心隨訪研究,納入了10637例于2013年在阜外醫(yī)院行PCI術治療的患者,評估患者出院后胃腸道出血的發(fā)生率、預測指標和預后,結果發(fā)現(xiàn),PCI術后隨訪兩年,未停用DAPT治療患者的全因死亡率以及心肌梗塞、卒中以及主要不良心腦血管事件發(fā)生率均顯著低于停用DAPT的患者。
可見,規(guī)范的DAPT對于改善患者預后、降低死亡率意義重大。
臨床實踐中,以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主的DAPT是ACS患者治療的基礎。但不容忽視的是,DAPT治療是一把“雙刃劍”,可能會增加缺血/出血風險,如何達到臨床中缺血獲益與出血風險的平衡,是亟需解決的問題。
對此,霍勇教授認為,DAPT用于ACS患者時應動態(tài)評估其血栓及出血兩方面的風險,制定個體化的診療方案。常用的缺血風險評估工具為GRACE風險評分,此外可根據(jù)冠心病種類、合并癥、靶血管病變情況、PCI相關因素等評估患者的再次血栓風險;使用CRUSADE、HAS-BLED、ABC評分等出血風險預測模型評估患者的出血風險。
“評估出血風險,是要為預防出血找到明確的方法?!被粲陆淌谡劦剑绻u估后出血風險較高,則需要控制出血的相關危險因素,及時監(jiān)測用藥情況以降低出血風險。
另外,多項臨床研究表明,相較于西方人群,東亞人群在接受抗栓治療時缺血風險較低,而出血風險升高,即存在“東亞悖論(East Asian Paradox)”,此前韓國、中國、日本、新加坡專家聯(lián)合歐美多國專家曾建議,在抗血小板治療時,PCI后采取雙聯(lián)抗血小板治療,然后單用P2Y12抑制劑或阿司匹林;強效P2Y12抑制劑應該減量;急性期后可將強效P2Y12抑制劑換成氯吡格雷。
簡化不簡單,多立維®提升患者治療依從性
雖然各大指南均建議ACS患者接受DAPT,但據(jù)CPACS2研究統(tǒng)計,在該研究納入的15141例ACS成年住院患者中,僅19.4%持續(xù)DAPT至12個月;未行血運重建的ACS患者僅31.64%持續(xù)DAPT至12個月;PCI患者僅67.47%持續(xù)DAPT至12個月。
ACS患者抗血小板治療之所以依從性較差,霍勇教授認為,一方面是由于患者對治療重視程度不夠;另一方面,藥物可及性、經(jīng)濟負擔以及消化道出血等不良反應也是重要影響因素。要改變這一局面,臨床上迫切需要一種服用更加方便、不良反應更少的藥物,而氯吡格雷阿司匹林片(多立維®)的出現(xiàn),讓情況變得樂觀。
2021年9月30日,多立維®在我國獲批上市,用于預防已同時服用氯吡格雷和阿司匹林的ACS成年患者的動脈粥樣硬化血栓形成事件。多立維®是單片復方制劑(SPC),采用了“Tab in tab”(片中片)的特殊工藝,片芯為100 mg阿司匹林;中間為腸溶包衣層,可使阿司匹林在腸道釋放,不在胃部溶解;外層為含硫酸氯吡格雷75 mg的速釋層,可快速起效。這種特殊劑型使該藥物無論是空腹還是餐后服用,均可保持較高的安全性。同時,每日一片的給藥方式,既簡化了治療方案,也減輕了患者的經(jīng)濟負擔,可進一步提高治療依從性,達到整體臨床獲益。
需要注意的是,多立維®不是兩種藥物的簡單組合,而是基于藥物相互作用理論制成的多活性組分制劑,即利用藥物相互作用的有益因素,對藥物的整體治療效應進行改善。研究表明,與阿司匹林+氯吡格雷單藥聯(lián)合治療相比,氯吡格雷/阿司匹林SPC治療ACS患者的依從性更高。
這一結果也在全球多個臨床研究中得到驗證:
法國一項針對390例行PCI的ACS患者的研究結果顯示,在治療1個月時,氯吡格雷/阿司匹林SPC組患者的不依從率顯著低于氯吡格雷+阿司匹林單藥聯(lián)合治療(7%比17%,P=0.01),提示應用SPC可提高行PCI的ACS患者的藥物依從性。
在一項為期12個月的意大利大型社區(qū)研究中,評估了26834例ACS患者抗血小板治療藥物的應用情況,發(fā)現(xiàn)接受DAPT 12個月,SPC組依從率為81.5%,高于氯吡格雷+阿司匹林單藥聯(lián)合組的72.9%,建議患者在出院前或出院后第一次就診時盡早使用SPC。
更重要的是,研究證實氯吡格雷/阿司匹林SPC治療的療效不劣于單藥聯(lián)合治療:氯吡格雷/阿司匹林SPC與單藥聯(lián)合治療具有生物等效性,耐受性良好,安全性結果相似;治療期間的P2Y12反應單位不劣于單藥聯(lián)合治療;而且與單藥聯(lián)合治療的抗血小板反應相似,無嚴重不良事件或血栓性心血管并發(fā)癥。
無疑,作為第一個抗血小板SPC,多立維®的出現(xiàn)將使雙聯(lián)抗血小板治療更加簡單、便捷、有效,這對于改善我國ACS治療現(xiàn)狀,乃至提高心血管疾病整體防治水平意義重大。
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